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期望的预约时间： 从  日   到    日 姓       名： * 性       别： 男     女 * 出生日期： * 2009-01-01 婚姻状况： 已婚 未婚 * 学       历： 博士 硕士 本科 大专 高中 初中以下 * 科       系： * 学       校： 单       位： 职       业： * 职       务： 单位电话： 家庭电话： * 手       机： * 电子邮箱： * 家庭地址： * 邮       编：  * QQ/MSN：   身       高： 排       行：   体       重： 身  份  证：   * 选择咨询类型： 催眠咨商 心理咨询 选咨询师：   黄雄斌 姚光耀 陈嘉哲 * 咨询方式： 当面咨询 视频咨询 电话咨询 * 经济状况：

性生活状况：   宗教信仰：   气功经验： 毒品经验：   药物依赖： 是 否
介绍家庭关系和成长经历 家庭关系： * 详细描述你的问题的起因、过程、以及你目前的主要症状 症状描述： * 是否有过或正在羁患某种生理疾病，特别是比较严重的生理疾病 生理病史： * 说明期望本次催眠治疗或心理咨询达到的效果和目标，以及3个期望的人生愿望 咨询目标： * 以前是否有做过催眠治疗或心理咨询，结果如何 咨询历史： * 以前是否有做过心理测试，结果如何 心理测试： *